肺結核化學治療的原則
肺結核化學治療的原則是早期、規律、全程、適量、聯合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。
（1）早期
對所有檢出和確診患者均應立即給予化學治療。早期化學治療有利於迅速發揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。
（2）規律
嚴格遵照醫囑要求規律用葯，不漏服，不停葯，以避免耐葯性的產生。
（3）全程
保證完成規定的治療期是提高治癒率和減少復發率的重要措施。
（4）適量
嚴格遵照適當的葯物劑量用葯，葯物劑量過低不能達到有效的血濃度，影響療效和易產生耐葯性，劑量過大易發生葯物毒副反應。
（5）聯合
聯合用葯指同時採用多種抗結核葯物治療，可提高療效，同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐葯性的產生。
② 肺結核治療過程
肺結核西醫治療方法
一、抗結核化學葯物治療(簡稱化療)
(一)化療原則
化療的主要作用在於縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對於每個具體患者，則為達到臨床及生物學治癒的主要措施，合理化療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、適量、規律和全程使用敏感葯物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發現和確診後立即給葯治療;聯合是指根據病情及抗結核葯的作用特點，聯合兩種以上葯物，以增強與確保療效;適量是指根據不同病情及不同個體規定不同給葯劑量;規律即使患者必須嚴格按照化療方案規定的用葯方法，有規律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停葯，亦不可隨意間斷用葯;全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程化療通常為6～9個月。一般而言，初治患者按照上述原則規范治療，療效高達98%，復發率低於2%。
活動性肺結核是化療的適應證。對硬結已久的病灶則不需化療。至於部分硬結、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病灶無活動表現、痰菌仍陰性、又無明顯結核毒性症狀，亦不必化療。
1、早期、聯用、適量、規律和全程用葯活動性病灶處於滲出階段，或有乾酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內結核菌以A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結核葯物常可發揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、葯物濃度亦當，有助於促使炎症成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉陰。故對活動性病灶早期合理化療，效果滿意。
實驗證明肺內每1g乾酪灶或空洞組織中約有結核菌106～1010個。從未接觸過抗結核葯物的結核菌，對葯物的敏感性並不完全相同。大約每105～106個結核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼或鏈黴素耐葯。同時對該兩種葯物均耐葯者約在1011個結核菌中僅1個，同時耐3種葯物的菌則更少。可見如單用一種葯物治療，雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數耐葯菌繼續繁殖，最終耐葯菌優勢生長。如聯用兩種或兩種以上葯物，耐葯菌減少，效果較單葯為佳。
用葯劑量要適當，葯量不足，組織內葯物信以達到有效濃度，且細菌易產生繼發性耐葯。葯量過大則易產生不良反應。結核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖(B、C菌群)，因此應使葯物在體內長期保持有效濃度。規律地全程用葯，不過早停葯，是化療成功的關鍵。
2、葯物與結核菌血液中(包括巨噬細胞內)葯物濃度在常規劑量下，達到試管內最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規用量的異煙肼及利福平在細胞內外均能達到該水平，稱全殺菌劑。鏈黴素及吡嗪醯胺亦是殺菌劑，但鏈黴素在偏鹼的環境中才能發揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞內結核菌無效。吡嗪醯胺雖可滲入吞噬細胞，但僅在偏酸性環境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規劑量時葯物濃度均不能達到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發生不良反應。
早期病灶內的結核菌大部分在細胞外，此時異煙肼的殺菌作用是最強，鏈黴素次之。炎症使組織局部pH下降，細菌代謝減慢(C菌群)，連同一些被吞噬在細胞內的結核菌(B菌群)，均地利福平及吡嗪醯胺敏感。殺滅此類殘留菌(B菌群)，有助於減少日後復發。
(二)化療方法
1、「標准」化療與短程化療過去常規採用12～18個月療法，稱「標准」化療，但因療程過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世後，與其他葯物聯用，發現6～9個月療法(短程化療)與標准化療效果相同，故目前廣泛採用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌葯物，異煙肼及利福平，具有較強殺菌(對A菌群)及滅菌(對B、C菌群)效果。
2、.間歇用葯、兩階段用葯實驗表明，結核菌與葯物接觸數小時後，常延緩數天生長。因此，有規律地每周用葯3次(間歇用葯)，能達到與每天用葯同樣的效果。在開始化療的1～3個月內，每天用葯(強化階段)，以後每周3次間歇用葯(鞏固階段)，其效果與每日用葯基本相同，有利於監督用葯，保證完成全程化療。使用每周3次用葯的間歇療法時，仍應聯合用葯，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大;但鏈黴素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應較多，每次用葯劑量不宜增加(表一)。
表一常用抗結核葯物成人劑量和主要不良反應
葯名縮寫每日劑量(g)間歇療法一日一(g)制菌作用機制主要不良反應
異煙肼H，INH0.30.6～0.8DNA合成周圍神經炎、偶有肝功能損害
利福平R，RFP0.45～0.6*0.6～0.9mRNA合成肝功能損害、過敏反應
鏈黴素S，SM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害
吡嗪醯胺Z，PZA1.5～2.02～3吡嗪酸抑菌胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血症、關節痛
乙胺丁醇E，EMB0.75～1.0**1.5～2.0RNA合成視神經炎
對氨基水楊酸鈉P，PAS8～12***10～12中間代謝胃腸道不適，過敏反應、肝功能損害
丙硫異煙胺1321Th0.5～0.750.5～1.0蛋白合成胃腸道不適、肝功能損害
卡那黴素K，KM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害
捲麴黴素Cp，CPM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害
註：*體重<50kg用0.45，≥50kg用0.6;S、Z、Th用量亦按體重調節;**前2個月25mg/kg，其後減至15mg/kg;* * *每日分2次服用(其它葯均為每日一次);△老年人每次0.75g。
3、督導用葯抗結核用葯至少半年，偶需長達一年半，患者常難以堅持。醫護人員按時督促用葯，加強訪視，取得患者合作尤為必要。強化階段每日一次用葯，即可形成高峰血葯濃度，較每日分次用葯療效尤佳，且方便患者，提高患者堅持用葯率及完成全程。
(三)抗結核葯物
理想的抗結核葯物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用，毒性低，不良反應減少，價廉、使用方便，葯源充足;經口服或注射後葯物能在血液中達到有效濃度，並能滲入吞噬細胞、腹膜腔或腦脊液內，療效迅速而持久。
1、異煙肼(isoniazid,H)具有殺菌力強、可以口服、不良反應少、價廉等優點。其作用主要是抑制結核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成，並阻礙細菌細胞壁的合成。口服後，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細胞內外的代謝活躍或靜止的結核菌。胸水、乾酪樣病灶及腦脊液中的葯物濃度亦相當高。常用劑量為成人每日300mg(或每日4～8mg/kg)，一次口服;小兒每日5-10mg/kg(每日不超過300mg)。結核性腦膜炎及急性粟型結核時劑量可適當增加(加大劑量時有可能並發周圍神經炎，可用維生素B6每日300mg預防;但大劑量維生素B6亦可影響異煙肼的療效，故使用一般劑量異煙肼時，無必要加用維生素B6)，待急性毒性症狀緩解後可恢復常規劑量。異煙肼在體內通過乙醯化滅活，乙醯化的速度常有個體差異，快速乙醯化者血葯濃度較低，有認為間歇用葯時須增加劑量。
本葯常規劑量很少發生不良反應，偶見周圍神經炎、中樞神經系統中毒(興奮或抑制)、肝臟損害(血清丙氨酸氨基轉移酶升高)等。單用異煙肼3個月，痰菌耐葯率可達70%。
2、利福平(rifampin,R)為利福黴素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結核菌的機制在於抑制菌體的RNA聚合酶，阻礙其mRNA合成。利福平對細胞內、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結核菌(A、B、C菌群)均有作用，常與異煙肼聯合應用。成人每日1次，空腹口服450～600mg。本葯不良反應輕微，除消化道不適、流感癥候群外，偶有短暫性肝功能損害。長效利福黴素類衍生物如利福噴丁(rifapentine,DL473)在人體內半衰期長，每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福黴素(ansamycin,LM427，利福布丁)對某些已對其它抗結核葯物失效的菌株(如鳥復合分枝桿菌)的作用較利福平強。
3、鏈黴素(streptomycin,S)為廣譜氨基糖苷類抗生素，對結核菌有殺菌作用，能幹擾結核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞內的結核菌作用較少。劑量：成人每日肌肉注射1g(50歲以上或腎功能減退者可用0.5～0.75g)。間歇療法為每周2次，每次肌注射1g。妊娠婦女慎用。
鏈黴素的主要不良反應為第8對顱神經損害，表現為眩暈、耳鳴、耳聾、嚴重者應及時停葯，腎功能嚴重減損者不宜使用。其他過敏反應有皮疹、剝脫性皮炎、葯物熱等，過敏性休克較少見。單獨用葯易產生耐葯性。其他氨基糖苷類抗生素，如卡那黴素、捲麴黴素、紫黴素等雖亦有抗結核作用，但效果均不及鏈黴素，不良反應相仿。
4、吡嗪醯胺(pyrazinamide,Z)能殺滅吞噬細胞內，酸性環境中的結核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服，偶見高尿酸血症、關節痛、胃腸不適及肝損害等不良反應。
5、乙胺丁醇(ethambutol,E)對結核菌有抑菌作用，與其他抗結核葯物聯用時，可延緩細菌對其他葯物產生耐葯性。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周後改為15mg/kg，不良反應甚少為其優點，偶有胃腸不適。劑量過大時可起球後視神經炎、視力減退、視野縮小、中心盲目點等，一旦停葯多能恢復。
6、對氨基水楊酸內(sodium para-aminosalicylate.P)為抑菌葯，與鏈黴素、異煙肼或其他抗結核葯聯用，可延緩對其他葯物發生耐葯性。其抗菌作用可能在結核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸(PABA)競爭，影響結核菌的代謝。劑量：成人每日8～12g，每2～3次口服。不良反應有食慾減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。本葯飯後服用可減輕胃腸道反應，亦可每日12g加於5%～10%葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注，1個月後仍改為口服。
(四)化療方案
視病情輕重、有無痰菌和細菌耐葯情況，以及經濟狀況、葯源供應等，選擇化療方案。無論選擇何種，必須符合前述化療原則方能奏效。
1、初治方案未經抗結核葯物治療的病例中，有的痰塗片結核菌陽性(塗陽)，病情較重，有傳染性;也有的塗片陰性，病變范圍不大，所用化療方案亦有強弱不同。
初治塗陽病例，不論其培養是否為陽性，均可用以異煙肼(H)、利福平(R)及吡嗪醯胺(Z)組合為基礎的6個月短程化療方案。痰菌常很快轉陰，療程短，便於隨訪管理。
(1)前2個月強化期用鏈黴素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪醯胺，每日1次;後4個月繼續用異煙肼及利福平，每日1次，以2S(E)HRZ/4HR表示。
(2)亦可在鞏固期隔日用葯(即每周用葯3次)以2S(E)HRZ/4H3R3。(右下角數字為每周用葯次數)。
(3)亦可全程間歇用葯，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。
(4)強化期用異煙肼、鏈黴素及對氨基水楊酸鈉(或乙胺下醇)，鞏固期用2種葯10個月，以2HSP(E)/10HP(E)表示。
(5)強化期1個月用異煙肼、鏈黴素，鞏固期11個月每周用葯2次，以1HS/11H2S2表示。
以上(1)、(2)、(3)為短程化療方案，(4)、(5)為「標准方案」。若條件許可，盡量使用短程化療方案。
初治塗陰培陰患者，除粟粒性肺結核或有明顯新社會洞患者可採用初治塗陽的方案外，可用以下化療方案：①2SHRZ/2H2R2;②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日應用);③1SH/11HP(或E)。
對初治患者，國際防癆及肺病聯合會推薦的適用於國家防癆的化學方案(表二)，可供製訂治療方案時參考。
表二國家防癆規劃的結核病化療方案
療程化療方案療程化療方案
6個月2RHZ/4RH8個月2SRHZ/6TH或6EH
2ERHZ/4RH或4R2H22SRHZ/6S2H2Z2
2SRHZ/4RH或4R2H2
2、復治方案初治化療不合理，結核菌產生繼發耐葯，痰菌持續陽性，病變遷延反復。復治病例應選擇聯合敏感葯物。葯物敏感試驗有助於選擇用葯，但費時較久、費用較大。臨床上多根據患者以往用葯情況，選擇過去未用過的很少用過的，或曾規則聯合使用過葯物(可能其致病菌仍對之敏感)，另訂方案，聯合二種或二種以上敏感葯物。
復治病例，一般可用以下方案：
(1)2S(E)HRZ/4HR，督促化療，保證規律用葯。6個月療程結束時，若痰菌仍未轉陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續陽性，可採用下列復治方案。
(2)初治規則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。
(3)慢性排菌者可用敏感的一線葯與二線葯聯用，如卡那毒素(K)、丙硫異煙胺(1321Th)、捲麴黴素(Cp)，應嚴密觀察葯物不良反應，療程以6～12個月為宜。氟喹諾酮類有中等度抗結核作用，對常用葯物已產生耐葯的病例，可將其加入聯用方案。若瘺菌陰轉，或出現嚴重不良反應，均為停葯指征。
(五)病情判斷與療效考核、治療失敗
1、病情與療效考核按病變的活動程度已知前述可分為進展期、吸收好轉期及穩定期。一般吸收好轉期及穩定期為病情好轉，進展期為惡化。其判斷應根據臨床症狀、X線表示及排菌情況綜合分析。
(1)臨床症狀：注意觀察有無午後低熱、夜間盜汗、食慾不振、全身不乏、體重下降等結核惡化症狀及其程序變化。此類症狀減輕或消失提示病情好轉;若症狀顯著或由輕度變重則表明病情惡化。此外，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統症狀的變化亦可作為參考。
(2)X線檢查：是判斷病情不可缺少的指標，亦是監測病情轉歸的重要依據，對無明顯臨床症狀的患者則主要依靠X線檢查，X線既可確定病灶位置、范圍、性質，又可前後對照觀察動態變化。雲絮狀浸潤性病變吸收、消散、范圍縮小;或轉為密度增高、邊界清楚的增殖性病變如纖維化、鈣化;原有空洞縮小、閉合等均表示病情好轉或痊癒。反之，由增殖性病變轉為滲出性病變，或浸潤性病變范圍擴大，發生支氣管播散或急性、亞急性血行播散，出現乾酪樣壞死病灶、空洞形成等均為病情惡化表現。
(3)痰菌：肺結核患者痰內排菌與否是判斷病情程序及考核療效的重要指標。且痰菌檢查特異性高較少受人為因素干擾。若痰菌持續陽性，則為開放性肺結核，提示病變活動程度高，且為結核病的社會傳染源，對周圍人群構成威脅。經治療後反復檢查，發現結核菌量少或陰性，表明為好轉期;如每月至少查痰1次，連續個月均陰性，則表明進入穩定期。此後若再次出現排菌，為病變惡化的表現。血沉加速提示病變活躍、惡化;但活動性肺結核並非均有血沉增速，而病變好轉，穩定期患者的血沉幾乎均正常。
2、治療失敗療程結束時痰菌未能陰轉，或在療效中轉陽，X線顯示病灶未吸收、穩定，而進一步惡化，均說明治療失敗，形成所謂難治性肺結核。究其產生原因，除感染耐葯結核菌、用葯不規范、間斷用葯或單葯治療外，尚與部分患者對化療葯物過敏，不能使用化療葯物或因化療葯物的嚴重不良反應難以堅持治療、機體免疫力低下(HIV感染者)、體質極差等因素有關。
耐葯結核病(DR-TB)特別是耐多葯結核病(MDR-TB)的流行嚴重，正在使抗結核治療面臨新挑戰。1994年WHO及國際防癆肺病聯合會開始了抗結核葯物耐葯性監測全球規劃，歷時3年的工作結果顯示，代表全世界20%人口的五大洲中35個國家的監測發現雙耐HR的MDR-TB佔2%～14%，大多數屬於單葯、不規則、不合理聯合方案治療等人為因素造成的繼發性多葯耐葯。在結核病控制工作薄弱的國家，原發性多葯耐葯亦呈上升趨勢。一旦發生耐葯結核病後，其所使用的化療葯物價貴、效差、不良反應嚴重，治療費用可為新塗陽肺結核患者的100倍。堅持合理使用化療方案，採取綜合防治措施，提高機體免疫功能等，有助於防止耐葯結核病的發生。
為有效地防止治療失敗，化療方案必須正確制訂，患者應在督導下堅持早期、適量、規律、全程聯用敏感葯物。只有在已發生嚴重不良反應或確已證實細菌已產生耐葯性的情況下，才改換新的化療方案。新方案應包括兩種以上敏感葯物。